Diüretikler
Diüretikler
Diüretikler
Belirli bir zaman diliminde, böbrek nefronlarında idrar oluşumunu artıran ilaca diüretik adı verilir. Diüretikler, tedavide sodyum ve bunu izleyen su tutulmasıyla karakteristik ödem ve arteriyel hipertansiyon gibi önemli hastalıklarda öncelikle kullanılan ilaçlardır. Diüretiklerin etkisiyle, Na+ ve Cl- iyonlarının geri emilimindeki azalma, pasif olarak suyun geri emilimini de azaltır ve bunun sonucu olarak da idrar hacmi artar.
Belirli bir zaman diliminde, böbrek nefronlarında idrar oluşumunu artıran ilaca diüretik adı verilir.
Diüretikler, tedavide sodyum ve bunu izleyen su tutulmasıyla karakteristik ödem ve arteriyel hipertansiyon gibi önemli hastalıklarda öncelikle kullanılan ilaçlardır.
Diüretiklerin etkisiyle, Na+ ve Cl- iyonlarının geri emilimindeki azalma, pasif olarak suyun geri emilimini de azaltır ve bunun sonucu olarak da idrar hacmi artar.
Vücuttan su ve tuz atılmasının artması,ekstraselüler sıvı hacmini azaltır (anti-ödem etki).
Bazı diüretikler, ilave olarak, membranlarda iyonik değiş-tokuşu değiştirerek, damar düz kaslarının intraselüler sodyum konsantrasyonunu da doğrudan azaltabilir. İntraselüler sodyumun azalması, intraselüler kalsiyum konsantrasyonunun da azalmasına yol açar (Na+/Ca2+ değiş-tokuşu). Sonuçta, vasküler direnci düşürerek antihipertansif etki oluştururlar.
Böbreğin tubüler sistemi ve bu sistemin glomerüler yumağı, fonksiyonel bir birim olan nefronu oluşturur. Böbreklerin organizmada su ve elektrolit dengesini koruyabilmesi (homeostasis) için, nefronda başlıca 3 olay meydana gelmektedir:
‑Glomerüler filtrasyon: Plazma sıvısının içeriği ile birlikte, glomerüllerden süzülmesidir. Plazmadan ayrılan süzüntünün (filtrat) içeriğinde yüksek molekül ağırlıklı (>70.000 dalton) proteinler dışında, diğer plazma içerikleri de bulunur.
‑Geri emilme (reabsorbsiyon): Filtrasyonla kandan ayrılan süzüntüden, homeostazis için gerekli olan maddelerin kana geri emilmesidir.
‑Salgılama (sekresyon): Bazı artık ya da yabancımaddelerin tubülüslerde kandan alınıp, idrar içine salınmasıdır.
Nefronun 5 aktif kısmı idrar hacmini kontrol eder:
1- Proksimal Tübüller
- Kortekste yer alır.
- Karbonik anhidraz inhibitörü diüretiklerin etki yeridir.
- Glukozun tamamı, aminoasidler, HCO3-ve diğer metabolitler geri emilir.
- Sodyumun %60-70’i ve beraberinde su ve klorda geri emilir.
- Organik asit ve bazlar (ürik asit, diüretikler, antibiotikler vb.) kandan lümene sekrete olurlar. Diüeretiklerin çoğu asid yapıda olup, etkilerini gösterebilmeleri için proksimal tübülün orta kısmından lümen içine salgılanmaları gerekir. Aynı taşıyıcıya bağlanarak salgılanan organik asidler birbirleriyle yarışırlar. Kronik böbrek yetmezliği olan üremili hastalarda, lümende yeterli konsantrasyona ulaşmasıiçin, diüretikler yüksek dozlarda verilirler. Furosemid ve klorotiazid gibi diüretiklerle oluşan, kanda ürik asit artışının (hiperüriseminin) nedeni de budur.
2- Henle kıvrımının inen (ince) kolu
- İzotonik filtrat henle kıvrımıyla medullaya girer.
-Na+ ve Cl- reabsorbsiyonu olmaz; sadece suya karşı geçirgenlik yüksektir ve medullanın hipertonik olması nedeniyle pasif olarak su reabsorbsiyonu olur. Tübül sıvısının tuz konsantrasyonu 3 katına çıkar.
3- Henle kulbunun çıkan kolunun kalın kısmı
- Önce medulla, sonra korteks içinde seyrederler.
- En güçlü diüretikler olan kıvrım diüretiklerinin etki yeridir.
- Suya geçirgen olmayan özel hücrelerle döşelidir.
- Burada bulunan, sodyum/potasyum/2 klorür (Na+/K+/2Cl-)kotransportörü ile Na+, K+ ve Cl- aktif olarak geri emilir.
- Mg2+ ve Ca2+ gibi divalent katyonlar da potansiyel farkı nedeniyle buradan basit difüzyonla geri emilir.
- Sodyum klorürün %25-30’u interstisyel sıvıya geri dönerek medullanın yüksek osmolaritesini korumasını sağlar. Buraya etki eden diüretikler, böbreğin hem dilüsyon hem de konsantrasyon yeteneğini azaltırken, sadece distal tübüle etki edenler sadece dilüsyon yeteneğini azaltırlar.
4- Distal tübüller
- Hücreleri suya geçirgen değildir.
- Tiazid grubu ve benzeri diüretiklerin etki yeridir.
- Sodyum klorürün %10’u tiyazidlere duyarlı Na+/Cl-taşıyıcısıyla geri emilir. Bu mekanizma, aldosteron etkisinden bağımsızdır.
- Bu kısımda parathormon etkisi altında, Ca++ aktif transportla reabsorbe edilir.
5- Toplayıcı tübüller
- Özellikle kortikal bölümde olmak üzere, aldosterona bağımlı şekilde Na+ geri emilimi ve K+ sekresyonu (Na+-K+ değişimi) olur. Ana hücreler K+ ve H+ sekresyonundan, ara hücreler K+ reabsorbsiyonundan (K+/H+ değiştokuşu) sorumludur.
- Potasyum tutucu diüretiklerin etki yeridir. Diğer diüretikler ise, Na+-K+ değiştokuşu nedeniyle potasyum kaybına (hipokalemi) neden olurlar.
- ADH (vazopressin), toplayıcıtübüllerden sAMP aracılığıyla suyun geri emilimine neden olur.
Fraksiyonel sodyum itrahı, “itrah edilen sodyum/filtrasyona uğrayan sodyum oranı” olarak tanımlanır; normalde %1 kadardır. Diüretik ilaçların bu parametreyi maksimum artırma dereceleri, natriüretik etkinliklerinin (efikasitelerinin) bir göstergesidir. Bu oran güçlü kıvrım diüretikleri için %40’a kadar çıkabilirken, tiazid grubunda %10, diğerlerinde ise %2 kadardır.
DİÜRETİK İLAÇLAR
1. Karbonik anhidraz inhibitörleri
2. Tiazid grubu ve tiazid benzeri diüretikler (Na+-Cl- simportu inhibitörleri)
3. Kıvrım (Loop) diüretikleri (Na+-K+-2Cl- simportu inhibitörleri)
4. Potasyum tutucu diüretikler (Aldosteron reseptör antagonistleri ve Na+ kanalı inhibitörleri)
5. Osmotik diüretikler
1. Karbonik anhidraz inhibitörleri
Bu grupta halen kullanılan ilaç asetazolamiddir.
- Sulfonamid yapıdadır.
- Proksimal tübül epiteli hücre içi ve apikal membranda bulunan karbonik anhidraz (KAH) enzimini inhibe eder.
file:///C:/DOCUME%7E1/ADMN%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.giffile:///C:/DOCUME%7E1/ADMN%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.giffile:///C:/DOCUME%7E1/ADMN%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gifCO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
KAH
Normalşartlarda KAH enzimi etkisiyle oluşan H+ lümene atılır ve karşılığında Na+ geri emilimi olur (H+-Na+ değiştokuşu). KAH enziminin inhibisyonu sonucu, Na+ geri emilimi azalacağından, Na+ ve beraberinde su atılımı sonucu diüretik etki oluşur. Bu etki tübülün ileri kısımlarında telafi edileceğinden KAH inhibitörü ilaçlar zayıf diüretik etkilidirler. H+ lümene atılmadığında, bununla birleşemeyip lümende kalan HCO3-idrarla atılır; idrar pH’sı artar ve net HCO3- kaybınedeniyle hiperkloremik metabolik asidoz oluşur. Asidoz sonucu lümendeki H+ konsantrasyonu yeniden artacağından yaklaşık 24 saatlik kullanımdan sonra diüretik etkilerine tolerans gelişir.
- Tedavide en sık olarak, gözde aköz humor salgılanmasını azaltarak göz-içi basıncını düşürmelerinden dolayı, açık açılı glokomun kronik tedavisinde, diğer ilaçlara ek olarak kullanılırlar. Bu indikasyonda daha çok, asetazolamid yerine, göze lokal olarak daha iyi penetre olan dorzolamid ve tercih edilir. brinzolamid
- Ayrıca, asetazolamid, antineoplastik tedavi esnasında ürik asidin idrar yolunda çökmesini önlemek için kalevi diürez oluşturmak amacıyla, diğer antiepileptiklerin etkisini artırmak için epilepsi tedavisinde, kronik metabolik alkaloz veya respiratuvar alkaloz tedavisinde ve akut dağ hastalığının proflaksisinde (BOS oluşumunu azaltarak ve respiratuvar alkalozu düzelterek etki gösterir) oral yoldan kullanılabilir. Akut dağ hastalığında, irtifa değişikliğine fizyolojik alıştırmanın (aklimatizasyon) yerine geçmez.
- Hafif metabolik asidoz, K+ kaybı, nefrolitiazis, sersemlik ve parestezi gibi genelde çok ciddi olamayan yan tesirler görülebilir.
Türkiye’de preparatı bulunan ilaçlar:
Asetazolamid prep.: Diazomid tb.
Brinzolamid prep.: Azopt oftalmik süspansiyon
Dorzolamid prep.: Trusopt oftalmik solüsyon, Cosopt oftalmik solüsyon (timolol ile kombine)
2. Tiazid grubu ve tiazid benzeri diüretikler
- En sık kullanılan diüretiklerdir. Ağız yolundan kullanılabilmeleri, yaptıkları diürezin hızlı ve fazla olmaması,vücuttaki sodyumun fazlasını atmaları fakat aşırı derecede sodyum ve su kaybına neden olmamaları ve belirgin dehidratasyon yapmamaları, toksisitelerinin düşük olması ve antihipertansif etki de göstermeleri başlıca üstünlükleridir.
- Sülfonamid türevidirler ve yapısal olarak karbonik anhidraz inhibitörlerine benzerler. Diüretik etkileri asetozolamidden daha güçlüdür. Vücudun asit baz dengesini bozmazlar ve bozukluğundan da etkilenmezler.
- Distal tübülü etkilerler. Distal tubül hücrelerinin lümen tarafındaki Na+-Cl-taşıyıcısını inhibe ederek Na+, Cl- ve suyun geri emilimini azaltırlar.
-Potasyum salgılanmasını artırırlar; K+ kaybı, nadiren tedaviyi gerektirir.
-Kalsiyum geri emilimini artırırlar. Kıvrım diüretiklerde ise, tersine Ca++ atılımı artar.
Endikasyonları:
1- Hipertansiyon: Periferik damar direncinde azalmaya neden olurlar.
2-Konjestif kalp yetmezliği
3-Böbrek yetmezliği: Ödemi azaltmak amacıyla, kıvrım diüretiklerine eklenirler.
4-Hiperkalsüri: Üriner kanalda ürik asit taşı oluşumunu azaltırlar.
5- Diyabetesİnsipidus: Nefrojenik Dİ’de ADH benzeri etki oluşturarak hiperozmolar idrar oluşumuna neden olurlar. Hastanın günde çıkardığı idrar miktarını düşürürler.
Yan tesirleri: Hipokalemi (Dijital kullanan hastalarda aritmilere neden olan en sık yan etkidir ve potasyum tutucu diüretikler ile kombine edilerek önlenebilir), hiponatremi, hipomagnezemi, hiperkalsemi, hiperürisemi (Ürik asitle yarıştığından atılımını azaltır ve kanda ürik asit artar. Gut ataklarını artırabilir), hiperglisemi, hiperlipidemi ve hipersensitivite gözlenebilir. Lityum kullanan hastalarda, lityum intoksikasyonu olasılığı artar.
-Tiazid grubu diüretiklerden, klorotiazid ve hidroklorotiazid günde 2 kez, politiazid günde bir kez verilir.
-Klortalidon, klopamid, mefrusid, metazolon, indapamid gibi tiazid benzeri diüretikler ise günde bir kez verilirler. Klortalidonun etki süresi çok uzundur ve gün aşırı da verilebilir. Metolazon, ilerlemiş böbrek yetmezliğinde de kullanılabilir; ancak bu durumda furosemide üstünlüğü yoktur ve Türkiye’de pazarlanmamıştır. Glomeruler filtrasyon hızı 50 ml/dak’nın altındaysa tiazid grubu diüretikler fazla etkili değildir, yerlerine kıvrım diüretikleri kullanılmalıdır. İndapamidin diüretik etkisine ilave olarak, direkt vazodilatör etkisi de vardır.
Türkiye’de preparatı bulunan ilaçlar:
Klortalidon prep.: Hygroton tb.
Klortalidon prep. (Rezerpinle kombine): Regroton tb.
Klortalidon prep. (Atenololle kombine): Tenoretic tb.
Hidroklorotiazid prep.: Türkiye’de tek başına hidroklorotiazid içeren preparat yoktur.
Hidroklorotiazid prep. (Amiloridle kombine): Moduretic tb
Hidroklorotiazid prep. (Triamterenle kombine): Triamteril kapsül
Hidroklorotiazid prep. (Spironolaktonla kombine): Aldactazide tb.
İndapamid prep.: Tablet, draje, kapsül ve SR tablet şeklinde formları vardır. Flubest, Fludeks, Fludin, Flupamid, Flutans,İndamid, İndapen, İndurin.
3. Kıvrım (Loop) diüretikleri
- Bu gruptaki ilaçların prototipi ve en çok kullanılanı, furosemiddir. Doz-yanıt eğrisinin fazla dik olmaması, i.v. veriliş için daha uygun olması,gerek oral gerek i.v verildiğinde daha az gastrointestinal yan tesir yapması ve daha az ototoksik olması gibi avantajları vardır. Diğerleri, bumetanid, torasemid ve artık pek kullanılmayan etakrinik asittir.
- Henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmına etkilidirler. Burada, Na+-K+-2Cl-kotransportunu güçlü şekilde inhibe ederler.
- En etkili diüretik grubudur. Furosemid, fraksiyonel sodyum itrahını %40’a kadar çıkartabilir. Böbrek fonksiyonları bozuk olan veya diğer diüretiklere yanıt vermeyen hastalarda bile etkileri hemen başlar.
- Oral ya da parenteral yoldan uygulanabilirler. Furosemid için, etki yaklaşık 1 saatte başlar, 6 saatte tamamlanır (i.v. 30 dakikada doruğa çıkar). Günde 2 kez uygulanabilir.
- Böbrek kan akımını, renal vasküler direnci düşürerek artırırlar. Bu etkilerinin diüretik etkilerine de katkısı vardır ve bu etkiyi böbrekte prostoglandin sentezini artırarak yaparlar.
- İdrardan Ca++ ve Mg++ itrahını artırırlar.
- Hipovolemi nedeniyle renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini indirekt olarak aktive ederler. Hipokalemi yaparlar.
Endikasyonları:
1. Sol ventrikül yetersizliğine bağlıakciğer ödemi: i.v. uygulamayla, önyükü azaltıp nefes darlığını gidermesi, diüretik etkinin başlama zamanına göre beklenenden daha çabuk olur.
2. Kronik kalp yetmezliği
3. Diüretiklere dirençli ödemde, tiazid ve benzeri diüretiklerle birlikte
4. Tiazid tedavisine dirençli hipertansiyon tedavisi
Yan tesirleri: Hipovolemi, dehidratasyon, hipotansiyon, hiponatremi, hipokalemi ve hipokloremik alkaloz yapabilir. Ayrıca, hiperürisemi (Böbrek ve safrada ürik asit ile yarışarak ürik asit atılımını azaltır), hiperglisemi ve reversibl sağırlık (Ototoksik etki özellikle yüksek dozda, hızlı verildiğinde ve böbrek yetmezliği varsa gelişir; özellikle aminoglukozitlerle kullanıldığında işitme kaybına neden olabilir) yapabilir. Gut ve diyabet olgularında kontrendikedir. Hızlı diürez, prostat hipertrofili hastalarda idrar retansiyonuna neden olabilir.
Türkiye’de preparatı bulunan ilaçlar:
Furosemid prep.: Tablet ve ampul şeklinde formları vardır. Desal, Furomid, Lasix, Lizik
Diüretikler
Diüretikler nedir - böbrek hastalıkları hakkında
Belirli bir zaman diliminde, böbrek nefronlarında idrar oluşumunu artıran ilaca diüretik adı verilir. Diüretikler, tedavide sodyum ve bunu izleyen su tutulmasıyla karakteristik ödem ve arteriyel hipertansiyon gibi önemli hastalıklarda öncelikle kullanılan ilaçlardır. Diüretiklerin etkisiyle, Na+ ve Cl- iyonlarının geri emilimindeki azalma, pasif olarak suyun geri emilimini de azaltır ve bunun sonucu olarak da idrar hacmi artar.
Belirli bir zaman diliminde, böbrek nefronlarında idrar oluşumunu artıran ilaca diüretik adı verilir.
Diüretikler, tedavide sodyum ve bunu izleyen su tutulmasıyla karakteristik ödem ve arteriyel hipertansiyon gibi önemli hastalıklarda öncelikle kullanılan ilaçlardır.
Diüretiklerin etkisiyle, Na+ ve Cl- iyonlarının geri emilimindeki azalma, pasif olarak suyun geri emilimini de azaltır ve bunun sonucu olarak da idrar hacmi artar.
Vücuttan su ve tuz atılmasının artması,ekstraselüler sıvı hacmini azaltır (anti-ödem etki).
Bazı diüretikler, ilave olarak, membranlarda iyonik değiş-tokuşu değiştirerek, damar düz kaslarının intraselüler sodyum konsantrasyonunu da doğrudan azaltabilir. İntraselüler sodyumun azalması, intraselüler kalsiyum konsantrasyonunun da azalmasına yol açar (Na+/Ca2+ değiş-tokuşu). Sonuçta, vasküler direnci düşürerek antihipertansif etki oluştururlar.
Böbreğin tubüler sistemi ve bu sistemin glomerüler yumağı, fonksiyonel bir birim olan nefronu oluşturur. Böbreklerin organizmada su ve elektrolit dengesini koruyabilmesi (homeostasis) için, nefronda başlıca 3 olay meydana gelmektedir:
‑Glomerüler filtrasyon: Plazma sıvısının içeriği ile birlikte, glomerüllerden süzülmesidir. Plazmadan ayrılan süzüntünün (filtrat) içeriğinde yüksek molekül ağırlıklı (>70.000 dalton) proteinler dışında, diğer plazma içerikleri de bulunur.
‑Geri emilme (reabsorbsiyon): Filtrasyonla kandan ayrılan süzüntüden, homeostazis için gerekli olan maddelerin kana geri emilmesidir.
‑Salgılama (sekresyon): Bazı artık ya da yabancımaddelerin tubülüslerde kandan alınıp, idrar içine salınmasıdır.
Nefronun 5 aktif kısmı idrar hacmini kontrol eder:
1- Proksimal Tübüller
- Kortekste yer alır.
- Karbonik anhidraz inhibitörü diüretiklerin etki yeridir.
- Glukozun tamamı, aminoasidler, HCO3-ve diğer metabolitler geri emilir.
- Sodyumun %60-70’i ve beraberinde su ve klorda geri emilir.
- Organik asit ve bazlar (ürik asit, diüretikler, antibiotikler vb.) kandan lümene sekrete olurlar. Diüeretiklerin çoğu asid yapıda olup, etkilerini gösterebilmeleri için proksimal tübülün orta kısmından lümen içine salgılanmaları gerekir. Aynı taşıyıcıya bağlanarak salgılanan organik asidler birbirleriyle yarışırlar. Kronik böbrek yetmezliği olan üremili hastalarda, lümende yeterli konsantrasyona ulaşmasıiçin, diüretikler yüksek dozlarda verilirler. Furosemid ve klorotiazid gibi diüretiklerle oluşan, kanda ürik asit artışının (hiperüriseminin) nedeni de budur.
2- Henle kıvrımının inen (ince) kolu
- İzotonik filtrat henle kıvrımıyla medullaya girer.
-Na+ ve Cl- reabsorbsiyonu olmaz; sadece suya karşı geçirgenlik yüksektir ve medullanın hipertonik olması nedeniyle pasif olarak su reabsorbsiyonu olur. Tübül sıvısının tuz konsantrasyonu 3 katına çıkar.
3- Henle kulbunun çıkan kolunun kalın kısmı
- Önce medulla, sonra korteks içinde seyrederler.
- En güçlü diüretikler olan kıvrım diüretiklerinin etki yeridir.
- Suya geçirgen olmayan özel hücrelerle döşelidir.
- Burada bulunan, sodyum/potasyum/2 klorür (Na+/K+/2Cl-)kotransportörü ile Na+, K+ ve Cl- aktif olarak geri emilir.
- Mg2+ ve Ca2+ gibi divalent katyonlar da potansiyel farkı nedeniyle buradan basit difüzyonla geri emilir.
- Sodyum klorürün %25-30’u interstisyel sıvıya geri dönerek medullanın yüksek osmolaritesini korumasını sağlar. Buraya etki eden diüretikler, böbreğin hem dilüsyon hem de konsantrasyon yeteneğini azaltırken, sadece distal tübüle etki edenler sadece dilüsyon yeteneğini azaltırlar.
4- Distal tübüller
- Hücreleri suya geçirgen değildir.
- Tiazid grubu ve benzeri diüretiklerin etki yeridir.
- Sodyum klorürün %10’u tiyazidlere duyarlı Na+/Cl-taşıyıcısıyla geri emilir. Bu mekanizma, aldosteron etkisinden bağımsızdır.
- Bu kısımda parathormon etkisi altında, Ca++ aktif transportla reabsorbe edilir.
5- Toplayıcı tübüller
- Özellikle kortikal bölümde olmak üzere, aldosterona bağımlı şekilde Na+ geri emilimi ve K+ sekresyonu (Na+-K+ değişimi) olur. Ana hücreler K+ ve H+ sekresyonundan, ara hücreler K+ reabsorbsiyonundan (K+/H+ değiştokuşu) sorumludur.
- Potasyum tutucu diüretiklerin etki yeridir. Diğer diüretikler ise, Na+-K+ değiştokuşu nedeniyle potasyum kaybına (hipokalemi) neden olurlar.
- ADH (vazopressin), toplayıcıtübüllerden sAMP aracılığıyla suyun geri emilimine neden olur.
Fraksiyonel sodyum itrahı, “itrah edilen sodyum/filtrasyona uğrayan sodyum oranı” olarak tanımlanır; normalde %1 kadardır. Diüretik ilaçların bu parametreyi maksimum artırma dereceleri, natriüretik etkinliklerinin (efikasitelerinin) bir göstergesidir. Bu oran güçlü kıvrım diüretikleri için %40’a kadar çıkabilirken, tiazid grubunda %10, diğerlerinde ise %2 kadardır.
DİÜRETİK İLAÇLAR
1. Karbonik anhidraz inhibitörleri
2. Tiazid grubu ve tiazid benzeri diüretikler (Na+-Cl- simportu inhibitörleri)
3. Kıvrım (Loop) diüretikleri (Na+-K+-2Cl- simportu inhibitörleri)
4. Potasyum tutucu diüretikler (Aldosteron reseptör antagonistleri ve Na+ kanalı inhibitörleri)
5. Osmotik diüretikler
1. Karbonik anhidraz inhibitörleri
Bu grupta halen kullanılan ilaç asetazolamiddir.
- Sulfonamid yapıdadır.
- Proksimal tübül epiteli hücre içi ve apikal membranda bulunan karbonik anhidraz (KAH) enzimini inhibe eder.
file:///C:/DOCUME%7E1/ADMN%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.giffile:///C:/DOCUME%7E1/ADMN%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.giffile:///C:/DOCUME%7E1/ADMN%7E1/LOCALS%7E1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gifCO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
KAH
Normalşartlarda KAH enzimi etkisiyle oluşan H+ lümene atılır ve karşılığında Na+ geri emilimi olur (H+-Na+ değiştokuşu). KAH enziminin inhibisyonu sonucu, Na+ geri emilimi azalacağından, Na+ ve beraberinde su atılımı sonucu diüretik etki oluşur. Bu etki tübülün ileri kısımlarında telafi edileceğinden KAH inhibitörü ilaçlar zayıf diüretik etkilidirler. H+ lümene atılmadığında, bununla birleşemeyip lümende kalan HCO3-idrarla atılır; idrar pH’sı artar ve net HCO3- kaybınedeniyle hiperkloremik metabolik asidoz oluşur. Asidoz sonucu lümendeki H+ konsantrasyonu yeniden artacağından yaklaşık 24 saatlik kullanımdan sonra diüretik etkilerine tolerans gelişir.
- Tedavide en sık olarak, gözde aköz humor salgılanmasını azaltarak göz-içi basıncını düşürmelerinden dolayı, açık açılı glokomun kronik tedavisinde, diğer ilaçlara ek olarak kullanılırlar. Bu indikasyonda daha çok, asetazolamid yerine, göze lokal olarak daha iyi penetre olan dorzolamid ve tercih edilir. brinzolamid
- Ayrıca, asetazolamid, antineoplastik tedavi esnasında ürik asidin idrar yolunda çökmesini önlemek için kalevi diürez oluşturmak amacıyla, diğer antiepileptiklerin etkisini artırmak için epilepsi tedavisinde, kronik metabolik alkaloz veya respiratuvar alkaloz tedavisinde ve akut dağ hastalığının proflaksisinde (BOS oluşumunu azaltarak ve respiratuvar alkalozu düzelterek etki gösterir) oral yoldan kullanılabilir. Akut dağ hastalığında, irtifa değişikliğine fizyolojik alıştırmanın (aklimatizasyon) yerine geçmez.
- Hafif metabolik asidoz, K+ kaybı, nefrolitiazis, sersemlik ve parestezi gibi genelde çok ciddi olamayan yan tesirler görülebilir.
Türkiye’de preparatı bulunan ilaçlar:
Asetazolamid prep.: Diazomid tb.
Brinzolamid prep.: Azopt oftalmik süspansiyon
Dorzolamid prep.: Trusopt oftalmik solüsyon, Cosopt oftalmik solüsyon (timolol ile kombine)
2. Tiazid grubu ve tiazid benzeri diüretikler
- En sık kullanılan diüretiklerdir. Ağız yolundan kullanılabilmeleri, yaptıkları diürezin hızlı ve fazla olmaması,vücuttaki sodyumun fazlasını atmaları fakat aşırı derecede sodyum ve su kaybına neden olmamaları ve belirgin dehidratasyon yapmamaları, toksisitelerinin düşük olması ve antihipertansif etki de göstermeleri başlıca üstünlükleridir.
- Sülfonamid türevidirler ve yapısal olarak karbonik anhidraz inhibitörlerine benzerler. Diüretik etkileri asetozolamidden daha güçlüdür. Vücudun asit baz dengesini bozmazlar ve bozukluğundan da etkilenmezler.
- Distal tübülü etkilerler. Distal tubül hücrelerinin lümen tarafındaki Na+-Cl-taşıyıcısını inhibe ederek Na+, Cl- ve suyun geri emilimini azaltırlar.
-Potasyum salgılanmasını artırırlar; K+ kaybı, nadiren tedaviyi gerektirir.
-Kalsiyum geri emilimini artırırlar. Kıvrım diüretiklerde ise, tersine Ca++ atılımı artar.
Endikasyonları:
1- Hipertansiyon: Periferik damar direncinde azalmaya neden olurlar.
2-Konjestif kalp yetmezliği
3-Böbrek yetmezliği: Ödemi azaltmak amacıyla, kıvrım diüretiklerine eklenirler.
4-Hiperkalsüri: Üriner kanalda ürik asit taşı oluşumunu azaltırlar.
5- Diyabetesİnsipidus: Nefrojenik Dİ’de ADH benzeri etki oluşturarak hiperozmolar idrar oluşumuna neden olurlar. Hastanın günde çıkardığı idrar miktarını düşürürler.
Yan tesirleri: Hipokalemi (Dijital kullanan hastalarda aritmilere neden olan en sık yan etkidir ve potasyum tutucu diüretikler ile kombine edilerek önlenebilir), hiponatremi, hipomagnezemi, hiperkalsemi, hiperürisemi (Ürik asitle yarıştığından atılımını azaltır ve kanda ürik asit artar. Gut ataklarını artırabilir), hiperglisemi, hiperlipidemi ve hipersensitivite gözlenebilir. Lityum kullanan hastalarda, lityum intoksikasyonu olasılığı artar.
-Tiazid grubu diüretiklerden, klorotiazid ve hidroklorotiazid günde 2 kez, politiazid günde bir kez verilir.
-Klortalidon, klopamid, mefrusid, metazolon, indapamid gibi tiazid benzeri diüretikler ise günde bir kez verilirler. Klortalidonun etki süresi çok uzundur ve gün aşırı da verilebilir. Metolazon, ilerlemiş böbrek yetmezliğinde de kullanılabilir; ancak bu durumda furosemide üstünlüğü yoktur ve Türkiye’de pazarlanmamıştır. Glomeruler filtrasyon hızı 50 ml/dak’nın altındaysa tiazid grubu diüretikler fazla etkili değildir, yerlerine kıvrım diüretikleri kullanılmalıdır. İndapamidin diüretik etkisine ilave olarak, direkt vazodilatör etkisi de vardır.
Türkiye’de preparatı bulunan ilaçlar:
Klortalidon prep.: Hygroton tb.
Klortalidon prep. (Rezerpinle kombine): Regroton tb.
Klortalidon prep. (Atenololle kombine): Tenoretic tb.
Hidroklorotiazid prep.: Türkiye’de tek başına hidroklorotiazid içeren preparat yoktur.
Hidroklorotiazid prep. (Amiloridle kombine): Moduretic tb
Hidroklorotiazid prep. (Triamterenle kombine): Triamteril kapsül
Hidroklorotiazid prep. (Spironolaktonla kombine): Aldactazide tb.
İndapamid prep.: Tablet, draje, kapsül ve SR tablet şeklinde formları vardır. Flubest, Fludeks, Fludin, Flupamid, Flutans,İndamid, İndapen, İndurin.
3. Kıvrım (Loop) diüretikleri
- Bu gruptaki ilaçların prototipi ve en çok kullanılanı, furosemiddir. Doz-yanıt eğrisinin fazla dik olmaması, i.v. veriliş için daha uygun olması,gerek oral gerek i.v verildiğinde daha az gastrointestinal yan tesir yapması ve daha az ototoksik olması gibi avantajları vardır. Diğerleri, bumetanid, torasemid ve artık pek kullanılmayan etakrinik asittir.
- Henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmına etkilidirler. Burada, Na+-K+-2Cl-kotransportunu güçlü şekilde inhibe ederler.
- En etkili diüretik grubudur. Furosemid, fraksiyonel sodyum itrahını %40’a kadar çıkartabilir. Böbrek fonksiyonları bozuk olan veya diğer diüretiklere yanıt vermeyen hastalarda bile etkileri hemen başlar.
- Oral ya da parenteral yoldan uygulanabilirler. Furosemid için, etki yaklaşık 1 saatte başlar, 6 saatte tamamlanır (i.v. 30 dakikada doruğa çıkar). Günde 2 kez uygulanabilir.
- Böbrek kan akımını, renal vasküler direnci düşürerek artırırlar. Bu etkilerinin diüretik etkilerine de katkısı vardır ve bu etkiyi böbrekte prostoglandin sentezini artırarak yaparlar.
- İdrardan Ca++ ve Mg++ itrahını artırırlar.
- Hipovolemi nedeniyle renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini indirekt olarak aktive ederler. Hipokalemi yaparlar.
Endikasyonları:
1. Sol ventrikül yetersizliğine bağlıakciğer ödemi: i.v. uygulamayla, önyükü azaltıp nefes darlığını gidermesi, diüretik etkinin başlama zamanına göre beklenenden daha çabuk olur.
2. Kronik kalp yetmezliği
3. Diüretiklere dirençli ödemde, tiazid ve benzeri diüretiklerle birlikte
4. Tiazid tedavisine dirençli hipertansiyon tedavisi
Yan tesirleri: Hipovolemi, dehidratasyon, hipotansiyon, hiponatremi, hipokalemi ve hipokloremik alkaloz yapabilir. Ayrıca, hiperürisemi (Böbrek ve safrada ürik asit ile yarışarak ürik asit atılımını azaltır), hiperglisemi ve reversibl sağırlık (Ototoksik etki özellikle yüksek dozda, hızlı verildiğinde ve böbrek yetmezliği varsa gelişir; özellikle aminoglukozitlerle kullanıldığında işitme kaybına neden olabilir) yapabilir. Gut ve diyabet olgularında kontrendikedir. Hızlı diürez, prostat hipertrofili hastalarda idrar retansiyonuna neden olabilir.
Türkiye’de preparatı bulunan ilaçlar:
Furosemid prep.: Tablet ve ampul şeklinde formları vardır. Desal, Furomid, Lasix, Lizik